GİRİŞ
Retinada ekstraselüler aralıkta sıvı birikmesine ve dış pleksiform-iç nükleer tabakalarda kistoid boşlukların oluşmasına yolaçan, kan-retina-bariyeri (KRB) bozulması ile meydana gelen kistoid maküla ödemi (KMÖ); katarakt operasyonu sonrası anterior hyaloid yüzeyinin ruptürü, cerrahi yara yerine vitre yapışıklıkları, vitre opasiteleri, maküla değişiklikleri, gözde irritasyon ve görme azalması ile birlikte görülebilmekte, ve bu durum ‘Irvine-Gass Sendromu’ olarak bilinmektedir[1,2].

Katarakt ameliyatı sonrası klinik olarak anlamlı KMÖ oluşma insidansı, ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun (EKKE) terkedilip, fakoemulsifikasyon ve arka kamara göziçi lensi (GİL) implantasyonunun yaygın olarak benimsenmesiyle azalmış olsa da[3-6]; görme kaybıyla birlikte klinik KMÖ insidansının %1 ile %6 arasında olduğu bildirilmektedir[3]. Katarakt ameliyatı sırasında posterior kapsül hasarı ve özellikle vitre kaybı meydana gelmiş ise, ameliyat sonrası KMÖ insidansı artmaktadır[4,7]. Ancak, komplikasyonsuz fakoemulsifikasyonla katarakt cerrahisi sonrası subklinik KMÖ insidansı ve bu durumun uzun süreli sonuçları henüz net olarak bilinmemektedir.

Optik koherens tomografi (OKT), retinayı kesitsel olarak 8-10 μm çözünürlükle inceleyebilen, noninvaziv, nonkontakt, transpupiller görüntüleme yöntemidir[8-10]. Fluoresein anjiografi tekniğinin aksine, maküla kalınlığının ölçülerek takip edilebilmesine olanak vermesinin yanı sıra, retinada sıvı biriken katmanların ve retina hasarının haritalanmasını da sağlar.

Bu çalışmada komplikasyonsuz katarakt cerrahisinin maküla üzerindeki etkisinin OKT ile incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM
Hasta seçimi
Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ön Segment bölümüne katarakt ameliyatı için başvuran hastalardan;

• Evre I-II nükleer/kortikal kataraktlı (posterior subkapsuler ve posterior polar katarakt bulunmayan),
• Makula patolojisi, glokom veya herhangi bir okuler patoloji bulunmayan,
• Diğer gözü fakik olan,
• Diabetes mellitus veya göz üzerinde etkisi olabilecek başka bir sistemik hastalığı bulunmayan,
• Ambliyopi bulunmayan,
• Tedavi ve takip protokolüne uyabilecek, koopere hastalar çalışmaya dahil edildi.

Ameliyat öncesi dönemde tüm hastalara tam oftalmolojik muayene yapıldı. Bu muayene en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, refraksiyon, keratometre değeri, aksiyel uzunluğu, hesaplanan GİL gücü ve kullanılan formül, GİL tipi, göz içi basıncı, biyomikroskopik ve posterior segment muayenesini içeriyordu. Hastaların OKT ile maküla durumu değerlendirildi, ve OKT de patoloji saptanan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Tüm hastalar ameliyat öncesi olarak geçirecekleri ameliyatın riskleri, komplikasyonları, ameliyat sonrası uygulanması gereken bakım ve katılacakları OKT çalışması ile ilgili olarak bilgilendirildi ve hastaların yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Hastalara 3 mm saydam kornea tünel kesisi ile fakoemulsifikasyon cerrahisi ve GİL implantasyonu uygulandı ve ameliyat sırasında komplikasyon gelişen olgular çalışma kapsamından çıkarıldı. Posterior kapsulde plak nedeniyle posterior kapsuloreksis yapılan olgular da çalışma kapsamından çıkarıldı.

Cerrahi Teknik
Tüm hastalar Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde uzman doktorlar tarafından standart fakoemülsifikasyon tekniği ile opere edildi. Ameliyattan yaklaşık 1 saat önce, %2.5 fenilefrin ve %0.5 tropikamid ile midriazis sağlandı. Subtenon anestezi altında; sutursuz 3.0 mm saydam kornea insizyonu, anterior kapsuloreksis, hidrodiseksiyon, ultrasonik güç ile nukleer fragmantasyon, korteks aspirasyonu ardından 3 parçalı hidrofobik akrilik GİL kapsül içine implante edildi. Operasyon sırasında viskoelastik olarak %1 sodyum hyaluronat (Provisc®) ve %1 kondroitin sulfat (Viscoat®) kullanıldı. Ameliyat sonunda antibiyotik pomad (Tobrex®) ile göz kapatıldı.

Ameliyat sonrası dönemde, antibiyotik damla (Exocin ®) 5x1 ve kortikosteroid damla (Predforte®) 5x1 başlandı. İlk haftadan sonra antibiyotik damla kesilerek, kortikosteroid damla azaltılmaya başlandı ve 6 hafta içinde tedavi sonlandırıldı.

Hastalar ameliyat sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda kontrol muayenelerine çağrıldı. Ameliyat sonrası kontrollerinde de tam oftalmolojik muayene yapılarak en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, refraksiyon, göziçi basıncı, biyomikroskopik ve posterior segment muayenesi yapıldı ve OKT ile maküla ölçümleri yapıldı.

Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ölçümler bağımlı gruplar t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. OKT’de ölçülen merkezi fovea kalınlığı ile görme keskinliği arasındaki ilişki, Pearson korelasyon testi kullanılarak istatistiksel olarak incelendi.

Optik Koherens Tomografi
OKT ölçümlerinde Stratus OKT III cihazı kullanıldı. Ölçümlerde maküla kalınlık haritası analiz programı kullanıldı. Tüm OKT ölçümlerinde, makülada merkezi 1mm çaplı dairenin ve bu daire etrafında 3 mm çaplı dairenin dörde bölünerek superior, inferior, temporal ve nazal kadranlarda 1-3 mm arası bölgenin ortalama retina kalınlığı; ve aynı bölgelerdeki retina tabakasının volümetrik analiz sonucu kaydedildi. Ayrıca, retinanın kesitsel görüntüsü üzerinden foveada ince retina kalınlığı kaydedildi.

Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası kontrollerdeki OKT ölçümleri kıyaslanarak, maküla kalınlığındaki değişim ve görme keskinliğindeki değişim incelendi.

BULGULAR
Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Şubat- Mart 2005 aylarında opere olen 102 hastanın 110 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 64.32±13.84 idi (10-83 arası). 46 kadın, 56 erkek hasta; 50 sağ, 60 sol göz mevcuttu.

Hastaların merkezi foveal ve perifoveal retina kalınlıklarında ve volümetrik analizlerindeki değişim Tablo 1- 3 ve Şekil 1’de görülmektedir. Merkezi ve en ince fovea kalınlıkları ile superior ve inferior kadran kalınlıklarında, ameliyat sonrası 1. günde ameliyat öncesi ölçüme göre, istatistiki olarak anlamlı olmayan hafif bir düşüş gözlenmektedir. Tüm ölçümlerdeki retina kalınlığında, ameliyat sonrası 1. haftadan itibaren artış saptanmakla birlikte, 1. ayda en yüksek noktasına ulaştığı görülmektedir. Ameliyat öncesi ölçümlere göre ameliyat sonrası 1. ayda retina kalınlığında saptanan istatistiki olarak anlamlı artış, 6. ay kontrollerine kadar devam etmektedir.

Hastaların görme keskinliklerinde ise, ameliyat sonrası 1. günden itibaren 6. aya kadar devam eden artış saptandı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1. gündeki ortalama görme keskinlikleri ile tüm diğer kontrollerdeki ortalama görme keskinlikleri arasındaki fark istatistiki olarak anlamlıydı (p<0.001) (Tablo 4). Hastaların ameliyat sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri ile merkezi foveada retina kalınlıkları arasındaki ilişki incelendiğinde, ise anlamlı ilişki saptanamadı (r=0.106, r²=0.011, p= 0.894).

Tablo 1: Merkezi fovea retina kalınlık ölçümleri (1mm çaplı dairede).

Tablo 2: Perifoveal dört kadranda maküla kalınlığı ölçümleri (1-3 mm çaplı daireler arası).

Tablo 3: Foveada retina en ince kalınlık ölçümleri.

Tablo 4: En iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri.

Şekil 1: Merkezi fovea (1mm çaplı dairede) ve en ince fovea kalınlığı ölçümleri.

Şekil 2: Ameliyat sonrası dönemde görme keskinliği ile OCT’de ölçülen merkezi fovea kalınlıkları arasındaki ilişki.

Bir hastanın ameliyat sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay OKT görüntüleri Şekil 3 a, b, c, d’de görülmektedir.

Şekil 3a-b-c-d: Bir hastanın ameliyat sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay OCT görüntüleri Olgunun en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ameliyat sonrası 1. hafta ve 1. ayda 0.6, 3. ayda 0.5 ve 6. ayda 0.9 Snellen sırası seviyesindeydi.

TARTIŞMA
Günümüzde, fundus muayenesinde saptanamayan ve görme keskinliğinde azalmaya neden olmayan maküla patolojileri dahi; OKT, retina kalınlık analizatörü (retinal thickness analyzer, RTA), retina sızıntı analizatörü (retinal leakage analyzer, RLA) ve vitreus florometresi gibi retinada kalınlık ölçümü ve hasarının saptanmasına yönelik yeni teknolojilerin gelişmesiyle daha hassas biçimde gösterilebilmektedir. Bu teknikler arasında OKT 8-10 μm çözünürlükle retinanın kesitsel görüntülenmesine izin vererek, retina kalınlığının numerik olarak ifade edilmesine ve patolojilerin anatomik yerleşiminin belirlenmesine olanak sağlar.

Bu çalışmada, komplikasyonsuz fakoemulsifikasyonla katarakt cerrahisi sonrasında, maküla kalınlığında ameliyat sonrası 1. haftadan itibaren perifoveal alanlardan başlayan ve en az 6 ay boyunca devam eden artış olduğu OKT ile gösterilmiştir. Bu artış özellikle nazal ve inferior kadranlardan başlamakta; daha sonra merkezi foveayı da içine alarak devam etmektedir. Benzer bir çalışmada da OKT’de, ameliyat sonrası 7. günden başlayarak 6 aya kadar süren maküla ödemi saptanmış ve özellikle perifoveal bölgelerde anlamlı derecede olduğu gösterilmiştir[11]. Ayrıca, Lobo ve ark. küçük insizyonlu katarakt cerrahisi sonrası RLA ile yaptıkları bir çalışmada da, sızıntı yerlerinin primer olarak fovea etrafındaki vasküler yapı olduğunu, daha sonra sızıntının daha az doku gerilimi ve daha fazla alana sahip olan foveada biriktiğini göstermişlerdir[12].

Ameliyat sonrası 1. günde saptanan retina kalınlığındaki hafif düşüş ise, ameliyat öncesi olarak katarakt varlığının ışık saçılımına neden olarak OKT çekiminin optik kalitesini bozma etkisinin ortadan kalktığını ve aslında, gerçek retina kalınlığını gösterdiğini düşündürmektedir.

Ameliyat sonrası dönemde KMÖ gelişimi mekanizması hakkında en çok suçlanan 3 faktör; vitreoretinal adezyon nedeniyle mekanik traksiyon, ön segment inflamasyonu sonucu artmış prostaglandin üretimi ve ameliyat sonrası dönemde daha fazla ışığa maruz kalma sonrası serbest radikal açığa çıkmasına bağlı prostaglandin üretimidir. Mekanik traksiyon ve hatta posterior vitre ayrılması olmayan olgularda dahi KMÖ gelişmesi, prostaglandin teorilerinin önemini artırmış ve prostaglandin üretimi inhibisyonu ile KMÖ önlenmesi ve tedavisine çalışılmıştır[13-17]. Bu çalışmada ameliyat sonrası yoğun kortikosteroid damla kullanımının 6 hafta içinde azaltılarak kesilmesi sonrası, 6 aya kadar uzayan anlamlı KMÖ oluşabileceği saptanmıştır. Ancak, farklı tedavi protokollerinin ameliyat sonrası maküla değişikliklerine etkisinin incelendiği karşılaştırılmalı çalışmalar literatürde henüz mevcut değildir.

Ameliyat sonrası dönemde retinadaki değişikliklerin kaynağı kadar, en çok etkilenen retina katmanı ve uzun dönem retina değişiklikleri de henüz bilinmemektedir. Katarakt operasyonu sonrası maküla kalınlığındaki artış, çoğunlukla subklinik düzeyde kalmakta, görmeyi etkilememektedir. Ancak, uzun dönemde kalıcı maküla değişikliklerinin gelişmesiyle komplike olan olgularda görme kaybı yaşanmakta, maküla problemi intravitreal steroid enjeksiyonu veya vitreoretinal cerrahiyi gerektirecek düzeye gelebilmektedir. Küçük kesili katarakt cerrahisi sonrasında dahi, hastaların %97’sinde lokalize KRB bozuklukları görüldüğü bildirilmiştir[12]. KRB geçirgenliğindeki anormal artış, vasküler büyüme faktörlerinin birikimine ve sonrasında retina neovaskülarizasyonuna yol açabilir. Kronik KMÖ, sekel olarak epiretinal membran oluşumuna sebep olabilir. Maküla üzerindeki sonuçlar açısından, bu hastaların daha uzun süreli takibinin gerektiğini düşünmekteyiz. KRB’deki değişikliklerin ameliyat sonrası inflamatuar cevaba mı bağlı olduğu, yoksa sadece retina damarsal yapısının yaşlanmaya bağlı yetersizliği nedeniyle mi oluştuğu sorusuna cevap alınması, uzun dönem maküla değişikliklerinin önlenmesi ve tedavisi için kritik önem taşımaktadır. Ayrıca, ameliyat sonrası dönemde makülanın durumuna etki edebilecek diabet, sigara içiciliği, implante edilen GİL tipi, cerrahi teknik (çok küçük kesili fakoemülsifikasyon vb.), peroperatif komplikasyonlar vb. durumların da kontrollü çalışmalarda incelenmesi gerekmektedir.

Katarakt cerrahisi sonrası görme keskinliğindeki azalmanın en önemli nedeni maküla ödemidir ve KMÖ ilişkili görme keskinliği azalması insidansı %2 olarak bildirilmektedir[5]. Bizim çalışmamızda, ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ameliyat sonrası dönemde tedrici olarak arttı ve maküla kalınlığındaki değişimden etkilenmedi (r²=0.011). Üçüncü ay kontrollerinde, 2 gözde (%1.8) 1. ay kontrollerine göre 2 sıra veya daha fazla görme azalması mevcuttu. Altıncı ay kontrollerinde de, 2 gözde (%1.8) 1. ay kontrollerine göre 2 sıra veya daha fazla görme azalması saptanırken; 3. ay kontrollerine göre 2 sıra veya daha fazla görme azalması olan göz saptanmadı. Ameliyat öncesi dönemdeki BCVA ile kıyaslandığında ise, 1. hafta kontrollerinde 2 gözde, 1. ay kontrollerinde ise sadece 1 gözde 2 sıra veya daha fazla BCVA’da azalma saptanırken; 3. ay ve 6. ay kontrolünde ise bu bulguya saptanmadı. Görme keskinliğinin Snellen eşelinden daha hassas ölçümleri ve kontrast duyarlılık çalışmaları ile subklinik maküla ödeminin görme keskinliğine etkileri gösterilebilir.

Sonuç olarak, komplikasyonsuz fakoemulsifikasyon cerrahisi sonrası subklinik maküla ödemi gelişimi, OKT gibi ileri teknolojiye sahip tanı cihazları ile saptanabilmektedir. Komplikasyonsuz katarakt ameliyatı sonrası hasta görmesi azalmadan bu komplikasyonun gelişebileceği düşünülmeli, kontrol muayenelerine önem verilmelidir. Ödem, ileri problemlere yol açmadan medikal tedavi ile erken dönemde tedavi edilmelidir. Bunun için, karşılaştırılmalı ve hastaların uzun süre takip edildiği çalışmalar yapılmalıdır. Yeni tanısal cihazlar ile yapılan klinik çalışmaların, klinikte erken tanı ve tedaviyi izlemede olduğu kadar, komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası KMÖ gelişme mekanizmasının açığa çıkarılmasında da son derece önemli olduğunu düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Irvine SR: A newly defined vitreous syndrome following cataract surgery. Am J Ophthalmol 1953;36:599-619.
2. Gass JDM, Norton EWD: Cystoid macular edema and papilledema following cataract extraction: A fluorescein fundoscopic and angiographic study. Arch Ophthalmol 1966;76:646-661.
3. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al.: Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation; the Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
4. Jaffe NS, Clayman HM, Jaffe MS: Cystoid macular edema after intracapsular and extracapsular cataract extraction with and without intraocular lens. Ophthalmology 1982; 89:25-29.
5. Stark WJ, Maumenee AE, Fagadau W, et al.: Cystoid macular edema in pseudophakia. Surv Ophthalmol 1984;28:442-451.
6. Ursell PG, Spalton DJ, Whitcup SM, et al.: Cystoid macular edema after phacoemulsification:relation ship to blood-aqueous barrier damage and visual acuity. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1492-1497.
7. Ohrolff C, Schalnus R, Rothe R, et al.: Role of the posterior capsule in the aqueous-vitreous barrier in aphakic and pseudophakic eyes. J Cataract Refract Surg 1990;16:198-201.
8. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al.: Optical coherence tomography. Science 1991;254:1178-1181.
9. Pedut-Kloizman T, Pakter HM, Schuman JS, et al.: Ophthalmic diagnosis using optical coherence tomography. Ophthalmol Clin North Am 1998;11:465-486.
10. Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, et al.: Optical coherence tomography of the human retina. Arch Ophthalmol 1995;113:325- 332.
11. Binder S.P: OCT detects higher than expected incidence of macular oedema after cataract surgery. Eurotimes 2004;9:1-3.
12. Lobo CL, Faria PM, Soares MA, et al.: Macular alterations after small-incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30:752-760.
13. Flach AJ, Dolan BJ, Irvine AR: Effectiveness of ketorolac tr methamine 0.5% ophthalmic solution for chronic aphakic and pseudophakic cystoid macular edema. Am J Ophthalmology 1987;103:479-486.
14. Flach AJ, Jampol LM, Weinberg D, et al.: Improvement in visual acuity in chronic aphakic and pseudophakic cystoid macular edema after treatment with topical 0.5% ketorolac tromethamine. Am J Ophthalmol 1991;112:514-519.
15. Kraff MC, Sanders DR, Jampol LM, et al.: Prophylaxis of pseudophakic cystoid macular edema with topical indomethacin. Ophthalmology 1982;89:885-890.
16. Flach AJ, Stegman RC, Graham J, et al.: Prophylaxis of aphakic cystoid macular edema without corticosteroids; a paired-comparison, placebo controlled, double masked study. Ophthalmology 1990;97:1253-1258.
17. Flach AJ, Graham J, Kruger LP, et al.: Quantitative assessment of post-surgical breakdown of the blood-aqueous barrier following administration of 0.5% ketorolac tromethamine solution. Arch Ophthalmol 1988;106:344-347.