GİRİŞ
Dünyada bugün için 2 milyarın üzerinde bir presbiyopik nüfus olduğu bilinmektedir.[1] Presbiyopi’nin tedavisine ilişkin yaklaşımlar çok eski yıllara dayanır. Örneğin Benjamin Franklin ilk bifokal gözlükleri 1784’de icat etmiştir. Günümüzde, katarakt ve refraktif cerrahisinde son yıllarda çok hızla yaşanmakta olan gelişmelerin de katkısıyla, daha önce olmadığı halde, presbiyopik sorunların çözümüne yönelik, giderek artan bir hasta talebi ile göz cerrahları karşı karşıya kalmaktadırlar.

Biliyoruz ki presbiyopi net bir yakın görüş için gerekli akomodasyon genliğinin, kırklı yaşlardan itibaren yetersiz hale gelmesi ve sonraki 2-3 on-yılda giderek daha da azalması anlamına gelmektedir. Presbiyopinin fizyopatolojik mekanizmasının tam olarak ortaya konamamış olmasına karşın, ileri sürülmüş ve tartışılan 3-4 teori vardır. Ayrıca bu teorilere dayanan çeşitli tedavi yöntemleri de aynı nedenlerle tartışılır durumdadırlar. Kısaca ortaya atılmış akomodasyon teorilerini şu şekilde özetleyebiliriz,[2]

1- Kapsuler teori[3] /Helmotz, Fincham, Fisher
2- Vitreus desteği teorisi[4,5] /Cramer, Pflugk, Tscherning
3- Zonuler teori[6,7] /Schachar, Rohen
4- Suspesiyon (Catenery) teorisi[2,8,9] /Coleman

Presbiyopinin cerrahi dışında; gözlük ve kontakt lens ile düzeltilmesi mümkündür. Özellikle multifokal kontakt lenslerdeki yeni gelişmelerle önceye göre daha iyi sonuçlar elde edildiği de bilinmektedir.

Presbiyopinin cerrahi yöntemlerle düzeltilmesinde ise, ortaya konmuş bir çok yöntem vardır. Bunlar Tablo 1’de izlenmektedir.[1]

Tablo 1: Presbiyopi’nin cerrahi tedavisinde kullanılan tüm yöntemler

Yukarıdaki akomodasyon teorilerine baktığımız zaman, hangi teori haklı olursa olsun (lensin kapsulü, zonulü ya da silier kas veya vitreusun lensle olan etkileşimi) sonuçta akomodasyondan sorumlu bölgenin merkezinde hastanın kristal lensinin olduğunu görüyoruz. Bu değerlendirmeden yola çıkarak çözümün de lens üzerinde gerçekleştirilmesi gereğini düşünebilir ve savunabiliriz. Oysa yukarıdaki listeye baktığımızda cerrahi seçenekler arasında ortaya atılan birçok tekniğin skleradan, korneaya dek lensten uzaktaki alanlara hitap ettiğini görmekteyiz. Bu yöntemlerin önemli bir kısmının çok sınırlı kabul görmüş olmasında, işte bu gerçeğin payı vardır. Adı geçen alternatif yöntemlere ait kısa tanımlama, sonuç ve sorunları Tablo 2’de görebilirsiniz.

Tablo 2: Önerilmiş tıbbi ve cerrahi yöntemler, tanımlama, sorunlar.

AKOMODATİF VE MULTİFOKAL GİL’LERİ;
Harold Ridley’in 1949’da ilk göz içi lensini (GİL) buluşu ve ardından 1950’de implante etmesiyle başlayan GİL sürecinde,[27] gerçekte multifokal ya da çok odaklı GİL fikri literatürde ilk kez 1962 yılında ortaya atılmışsada, ancak günümüzde katarakt cerrahisinin bir tür refraktif cerrahiye dönüştüğünü ve yeni bir dönemin başladığını görmekteyiz.

Geleneksel monofokal GİL’leri sadece bir en uygun odaklama sağlarlar, (ya uzak, ya yakın, ya da ara mesafe için). Diğer mesafeler için ilave gözlük düzeltmesine gereksinim gösterirlerken, multifokal ya da akomodatif GİL’lerinin girişi bu manada yeni bir alanın doğmasına yol açmıştır. Katarakt ameliyatı sonrası görsel rehabilitasyon içerisinde presbiyopinin de düzeltilmesi amacıyla kullanılan GİL’ler günümüzde 2. jenerasyona ulaşmışlardır. Bu jenerasyonda hâlihazırda literatürde tartışmaya konu olmuş, FDA onayı olan 3 temel GİL görmekteyiz. Bunlardan ReZoom (AMO) refraktif, ReStor (Alcon) kombine refraktif/difraktif multifokal GİL’leri olup, CrystaLens (Eyeonics) ise akomodasyon yapan monofokal bir GİL’dir.

Akomodatif GİL’leri;
İnsan kristal lensinde akomodasyon kaybı yaşlanma ile oluşan optik ve fiziksel değişikliklerle olur. Lensdeki bu değişimler; artmış kitle, kalınlık, sertlik, ön ve arka yüzey kurvatürü ve kırma indeksindeki olası dağılım değişiklikleridir.[28,29] Diğer taraftan siliyer kas fonksiyonunun işlevlerini 80 yaşında da sürüdürdüğü tespit edilmiştir.[30] Akomodasyon kaybını geri döndürmeyi hedefleyen lenslere “akomodatif GİL’leri” denilir ki, bu grubun en önemli örneği “Crystalens AT-45 (Eyeonics, Aliso Viejo, CA.)” dir. Crystalens afaki düzeltmek için Kasım 2003’de, presbiyopi düzeltmek için de Ağustos 2004’de FDA onayı almıştır ve FDA onayı bulunan ilk ve tek akomodatif GİL’dir.[31]

Crystalens AT-45 bikonveks 4.5 mm. optik çaplı, fleksibl menteşeli plate haptikleri ve haptik uçlarında da T şekilli polimid loopları olan silikon, UV filtreli, yüksek kırma indeksli çok parçalı, bir lensdir. Looplar arasında tüm çapı 11.5 mm, haptik uçları arasıda ise 10.5 mm.’dir. Yakın ve ara mesafe görülmek istendiğinde yani akomodasyon çabası başladığında menteşelerinden öne doğru optik hareketine izin verir. Burada iddia edilen çalışma mekanizması, akomodatif efor ile silier kas kitlesinin yerdeğişimi ve artan vitreus basıncının GİL optik kısmını öne itmesidir. Akomodasyon çabası bittiğinde optik eski yerine yani geriye dönecektir. Bu hareketin 0.56-1.44 mm. arasında olduğuna dair raporlar olmakla birlikte, kapsuler fibrozisin etkisiyle zamanla ortadan kalktığı da ortaya konmuştur.[32,33] Bu lenslerle sağlanan ortalama yakın etkisi +1.25 D. olup, ameliyattan 18 ay sonra azaldığı da bildirilen gözlemler arasındadır[11]. Genellikle alınan sonuç J3 veya 20/40 civarı bir yakın görmedir. Oliver Findl ve ark.’ları lensin aksiyel hareketinin 1 mm’den az olduğunu, klinisyenlerin rapor ettikleri akomodasyon miktarının bu hareketle açıklanamayacağını ortaya koymuşlardır.[34-36] Crystalens’in optik performansının arkasında yatan gerçeğin artık lensin küçük optik çapı nedeniyle artmış foküs derinliği olduğuna inanılmaktadır. Crystalens optik çapı 4.5 mm olup, genellikle uygulanan GİL’lerinin 6.0 mm olan optik çaplarına göre %25 daha küçük apertür sağlamaktadır, fizik kanunlarına göre bu %25 artmış foküs derinliği demektir.[37]

Crystalens AT-45 için, 2006 yılında yayınlanan FDA raporuna göre,[31] en iyi düzeltilmiş yakın görme için gereken ilave güç ortalama 1.24 D (0-2.5 D) olarak bildirilmiştir, standart GİL’lerinden oluşan kontrol grubunda bu rakam +2.32 D’dir. (1.0-3.0) (Tablo 3)

Tablo 3: Crystalens AT-45 FDA raporu.

Tablo 4: ReZoom lensi/ilk veriler[46]

Tablodan da anlaşılacağı üzere bu lenslerle iyi uzak görme, çok iyi ara mesafe ancak kötüye yakın görme elde edilmektedir. Akomodatif lenslerin bir diğer iyi özelliği, halo, glare türü sorunlara yol açmamaları ve kontrast duyarlılık kaybı yaratmamalarıdır. Ancak skotopik pupil çapı 6.0 mm’den büyük olan hastalar uygun hastalar değildir, bu hastalarda halo-glare sorunu olabilir. Uygulamada emetropi ya da -0.50 D miyopi amaçlanır. Ameliyattaki güçlüklerden biri küçük kapsüloreksis çapı ile çalışmaktır.

Bu grupta yer alan 2. bir önemli akomodatif GİL, 1-CU’dir (Human Optics, Erlangen, Ger.). 5.5 mm optik çaplı, 11.8 mm tüm çaplı bu hidrofilik akrilat lens, 2 mm ve altı kesiden takılabilmektedir.[33] Elde edilen sonuçlar Crystalens ile benzer şekildedir.[38-39] Akomodatif grupta yenilik olarak kabul edilen bir grup lens daha mevcuttur. Bunların ilk örneği NuLens’dir (NuLens Ltd, Herzeliya, İsrail). Ön ve arka iki rigid plateden oluşan bu lensde, ön plate içinde bir açıklık vardır ve silikon jelden bir fleksibil polimer bunun içinde yer alır. Akomodatif çaba ile arka plate öne doğru itilir ve jel ön plate’in açıklığını kabartacak şekilde kayar. Bu dik eğim kabarıklığı akomodasyon genliği sağlar. Bu şekilde maymunlarda 30 D’lik akomodasyon dökümante edilmiştir.[40] Bu tür optiği deforme olan lenslere bir diğer örnek, Smart IOL’dür (Medennium, Irvine, CA.)[41]. Bunun dışında dual optikli lensler; Synchrony (Visiogen, Irvine, CA.) ve Safarazi lens (Bausch&Lomb, Rochester, NY) 2.5 D’ye dek akomodasyon sağladığı gösterilmiş lenslerdir.[40,41] Synchrony lensi, birbirine yay benzeri bir mekanizma ile bağlanmış, iki silikon lensten oluşur. Ön optik 5.5 mm. çaplı, 30-35 D gücündedir (konveks), arka optik ise 6.0 mm çaplı oküler aksiyel uzunluğa göre değişen negatif güçtedir (konkav). Lensin boyu 9.5 mm, eni 9.8 mm, kalınlığı ise sıkışık durumda 2.2 mm’dir ve tüm lens bag içi yerleştirilir, uygulama için 3.8 mm kesi gereklidir. Lensin çalışma sistemi Helmholtz teorisine[3] dayanır. Non-akomodatif dönemde, gerili durumdaki zonuller ön-arka mesafeyi birbirine yakın tutarlar ve yay mekanizmasındaki enerji baskılanır. Silier kastaki kasılma ile zonullerin gevşemesi sonucu, kapsül üzerindeki gerici etkisi azalır, yay enerjisini bırakır ve lensin 2 parçası birbirinden uzaklaşır, ön parça öne doğru hareket eder, akomodatif etki oluşmuş olur. Teorik olarak 32 D’lik ön bölümün 1.5 mm öne hareketi 3.3 D ilave kırılma gücü yaratmaktadır. Werner ve ark. ları, tavşan gözlerinde bu lenslerle diğer lenslere göre daha az fibrozis, ön ve arka kapsül kesafeti olduğunu bildirmişlerdir.[42] Hâlihazırda FDA deneme aşamasında olan lens 2006 yılı ortaları itibarıyla, dünyada 350’den fazla insanda uygulanmıştır.[40]

Çok odaklı lenslerle ışığın bölünmesi sonucunda anlamlı kontrast duyarlılık kaybı oluşu, halo-glare ve gece görüşü sorunlarının olması kısaca işlevsel kayıpların olması en sonunda çare olarak üretilecek lensin akomodatif lens grubundan beklendiği kanaatine bizi ulaştırabilir.

Çok Odaklı (Multifokal) Lensler:
Bu lenslerde simultane görme prensibi geçerlidir, yani gelen ışınlar uzak olsun yakın olsun eş zamanlı olarak retinada odaklanırlar. Bu 2 (veya daha çok) ayrı odak noktası ile sağlanır. Birincil odak noktası uzak, ikincil odak noktası yakın odak için, 3.5-5.0 D ilave güç ile oluşturulurlar. Bu gözlük planında yaklaşık 2.5-3.5 D’ye karşılık gelir. Çok odaklılık farklı optik prensipleri olan 2 temel tasarımla sağlanabilir, bunlar refraktif ve difraktif optiklerdir[43] (Grafik 1).

Grafik 1: Işığın kontrollü olarak yön değiştirmesini sağlamanın 3 yolu vardır. A. Kırılma: Burada açıyı ışığın içinde yol aldığı 2 materyal arası kırma indeksi farkı belirler. B. Yansıma: Yansıma açısı geliş açısına eşittir. C. Saçılma: Basamak (grating) periodu saçılma açılarını belirler. Ayrıca basamak faz yapısı (sıklığı) ne kadar ışığın, hangi yöne gideceğini de belirler.

Refraktif çok odaklı GİL’leri; çok sayıda farklı odak uzunlukları sağlayan radial konsantrik simetrik zonlardan oluşur. Lensin ön ya da arka yüzey kurvatürü değiştirildiğinde, ışık her bir zonda farklı olarak kırılır. Zonlar sferik ya da asferik olabilir. Sferik zonlar, her bir zon içinde tek bir odak uzunluğuna sahiptirler, böylece çok odaklılık zondan zona geçerek oluşturulur. Oysa asferik zonlar her bir zon içinde çok sayıda odak uzunluklarına sahiptirler, bu da çok odaklılığın lens yüzeyine eşit olarak dağılmasını sağlar.

Difraktif çok odaklı lenslerde ise; lensin primer eğimi üzerindeki küçük basamaklar ışığı birincil odaktan (uzak) ikincil odağa (yakın) doğru difraksiyona uğratırlar. Her bir difraksiyon basamağının genişliği lens merkezinden perifere doğru gittikçe azalır, böylece difraksiyon açısı perifere doğru giderek artar. Halkaların büyüklük ve paterni değiştirilerek, ışık enerjisinin göreceli dağılımı ve odak noktası lokalizasyonu özelleştirilebilir.[43]

Refraktif Çok Odaklı (Multifokal) GİL:
Bu gruptaki en önemli GİL’i ReZoom (AMO, Santa Ana, CA.) lensidir. ReZoom AMO firmasınca önceki Array lensleri üzerine geliştirilmiş çoklu zon bir GİL’idir. Array lensi çok odaklı lensler içinde FDA onayı alan ilk lenstir. ReZoom multifokal GİL, zonal asferik refraktif bir lenstir, gelen ışık tüm fokal plana yöneltilir ve tüm mesafeler için görme sağlar. İçiçe geçmiş 5 konsantrik halkadan oluşan konsantrik zonlar vardır. Merkezde uzak doninant 1. zon 2.1 mm (parlak ışık), çevresinde 2. yakın dominant zon 2.1-3.4 mm (orta-düşük ışık), 3. zon uzak dominant 3.4- 3.9 mm (orta-düşük ışık), 4. zon yakın dominant 3.9-4.6 mm (düşük ışık), ve 5. zon uzak domianant zon 4.6-4.7 mm (düşük ışık) olarak sıralanırlar. Array lensine göre uzak dominant 3. zon %80 daha büyük, yakın dominant 4. zon ise %55 daha küçüktür. Ayrıca yakın dominant olan 2. zon da %5 daha büyük hale getirilmiştir. Bu değişikliklerle daha iyi uzak görme, mezopik koşullarda daha az halo ve glare ve fotopik koşullarda daha iyi okuma sağlama hedeflenmiştir.[44] Gelen ışık tüm fokal plana yöneltilir ve tüm mesafeler için görme sağlanır. ReZoom uzak dominat bir lenstir ve çok iyi uzak görüş sağlar. Yakın için ilavesi +3.5 D gücünde olup, kornea düzeyinde +2.6 D’ye karşılık gelirr.[45] ReZoom açısından bakıldığında bu lensin pupilla çapından anlamlı derecede etkilendiği görülür. Bu GİL’i uzak dominant bir lens olarak küçük pupilla şartlarında %83 uzak, %10 ara görme sağlar, yakın için yetersiz bir ışık geçişi olduğu kesindir. Mezopik durumlarda (5 mm’lik pupil) ReZoom daha fazla yakın (%30) ve ara mesafe gücüne (%10) ve daha az uzak güce sahiptir (%60). Bu da daha fazla halo ve glare’e gece şartlarında yol açar.[44]

Refraktif-Difraktif Çok Odaklı (Multifokal) GİL:
Bu grupta FDA onayı olan GİL’i Acrysof ReStor’dur. (Alcon, FortWorth, TX). ReStor multifokal GİL, refraktif ve difraktif kombine bir lenstir.[43] Lensin bikonveks optiği 6.0 mm çaplıdır. Ön yüzey merkezinde apodize difraktif yapı 3.6 mm çaplı bir alanda yer alır ve 4.0 D’lik bir ilave sağlar. Bu gözlük planına +3.2 D’lik bir ilaveye karşılık gelir. Difraktif basamaklar giderek yüksekliği azalan 12 konsantrik halkadan oluşur, yükseklikleri 1.3 μm’den başlayıp, 0.2 μm’ye azalır. Difraktif kısımdaki apodizasyon teknolojisi odaklanmamış ışınların yarattığı halo etkisini en aza indirger ve kontrast duyarlılığı arttırır. Daha çevredeki periferal bölge monofokal olup, pupil dilate olduğunda uzak görmeye yarar. Lensin 2 alt modeli vardır, tek parçalı olan model (SA60D3) optiği gibi yine aynı akrilat/metakrilat materyalden haptiklere sahip olup, tüm çap 13.0 mm’dir. Üç parçalı modelde (MA60D3) çap yine 13.0 mm olup, haptikler polimetilmetakrilattan yapılmışlardır. ReStor’un kombine refraktif /difraktif optiği, iyi uzak, kuvvetli bir yakın görme sağlar (Yakın ilave güç; gözlük seviyesinde +3,2 D) Ancak bu yakın görme bazı hastalar için çok kuvvetli olabilmektedir. Gelen ışığın hiçbir kısmının ara zonda odaklanmaması nedeniyle ara görme oldukça zayıflamakta, bilgisayar kullanımı gibi ara mesafedeki görsel işlevleri aza indirgemektedir. Bu durum lensin Pazar öncesi FDA raporunda da görülmektedir[46] ( Tablo 5).

Tablo 5: ReStor lensi pazar öncesi, FDA raporu verileri[46]

ReStor lensindeki apodizasyon teknolojisi difraktif basamakların geçişlerinin yumuşatılarak halo türü olumsuz etkilerin azaltılması anlamına gelmektedir.[47] MA60D3 (üç parçalı) modelle yapılan Avrupa çok merkezli çalışmada,[48] 127 hastaya iki taraflı yapılan uygulama sonrası, uzak için %88 hastada, yakın için %84 hastada gözlükten bağımsızlık sağlandığı bildirilmiştir. %85 hastada 20/25 ve J2 düzeltmesiz görme elde edilmiştir. Geceleri orta dereceli halo %25 hastada izlenirken, şiddetli glare %8.5, şiddetli halo %4.2 oranında rapor edilmişlerdir.[48] Bu tür fotik sorunları olan hastalarda dilue pilokarpin (%0.125) veya brimonidine tartarat (%0.15) kullanımının sorunları büyük oranda çözdüğü bilinmektedir. Ayrıca her türlü halo-glare sorununun zamanla azaldığı da bilinen bir başka unsurdur. Acrysof Restor ile ülkemizde yapılan uygulamalarda da literatürle uyumlu benzer sonuçlar alınmıştır.[49,50]

Asferik Difraktif Çok Odaklı (Multifokal) GİL:
Bu gruba dair tek örnek Tecnis Multifocal (ZM001 ve ZM900=ZM9000) lensidir. Silikon optik materyalli (UV absorbl, polisiloksan) bu lensin en büyük özelliği modifiye prolate ön yüzeyinin bulunuşu ve arka yüzeyinde de 32 konsantrik halka ile difraktif bir yüzeyin yer alışıdır[43]. Bikonveks, 6.0 mm optik, ZM900; 12.0 mm, ZM001; 13.0 mm tüm çaplı 3 parçalı, (haptik materyali: poliviniliden florid=PVDF) yakın için +4.0 D ilave gösteren bu lensin, A sabiti 119.0 ve kırma indeksi 1,46’dır. CapC tarzı poliviniliden florid maddesinden yapılmış haptikleri vardır. Henüz presbiyopi düzeltmesi için FDA onayı yoktur ancak FDA çalışması sürmektedir. Ön prolate yüzeyi ile difraktif arka yüzeyin yarattığı konrast kaybını dengelediği iddia edilmektedir.[51,52]

Yapılan çalışmalarda özellikle düşük ışık şartlarında okumanın en iyi olduğu multifokal GİL olarak sonuç vermektedir.[53]

Refraktif, Difraktif, Asferik Bifokal GİL’leri:
Bu grupta yeni bir lens difraktif, refraktif iki odaklı GİL Acri.LISA (Acri.Tech, Berlin, Ger.)‘dır. %25 su içerikli, hidrofobik akrilik, UV korumalı bifokal lenslerdir. Işık dağılımı %65 uzak, %35 yakın için sağlanmıştır. Ön yüzeydeki difraktif optiğinde yumuşak geçiş sağlanması nedeniyle halo, glare türü optik sorunlar aza indirgenmiştir. Optimize asferik optiği ile de pozitif korneal sferik aberasyonu dengeleme ve daha kaliteli görme sağlarlar. Lensin 4 alt modeli mevcuttur. Acri.Smart 366 D, LISA modeli 6.0 mm optik çaplı, 11.0 mm tüm çaplı monoblok yapıda, plate haptikli olup, MICS kesisinden implantasyona imkan tanır. Acri. LISA 356 D modeli 6.0 mm optik çaplı, 11.5 mm tüm çaplı monoblok yapıda, 526 D modeli 6.5 mm optik çaplı, 12.0 mm tüm çaplı üç parçalı, 536 D modeli; 6.0 mm çaplı, 12.5 mm tüm çaplı, 3 parçalıdır. Lenslerin yakın odak için +3.75 D ilave güçleri vardır. Lenslerin psödoakomodasyon aralığı 5.5 D olarak ölçülmüştür ve ara mesafe için iyi görüş sağladıkları rapor edilmiştir.[54] Şubat 2006’da CE onayı alınmıştır. Alio bu lenslerle ReZoom lenslerinden daha iyi görsel kalite elde ettiklerini, daha iyi sferik ve higher order aberasyon sonucu aldıklarını bildirmiştir.[55-57]

GİL’lerinin karşılaştırılması:
Tablo 6’da presbiyopi düzeltilmesinde yaygın kullanılan GİL’lerinin genel özelliklerini görmektesiniz.

Tablo 6: Presbiyopi düzeltilmesinde yaygın kullanılan GİL’lerinin genel özellikleri.

Tablo 7: FDA onaylı üç lensin birlikte değerlendirilmesi[45]

FDA onayı almış olan 3 temel lens arası kıyaslama yapıldığında şu özetleme yapılabilir.[44,58,59]

ReZoom uzak görme yönünden ReStor’dan daha iyi ve yakın görme için de Crystalensten daha iyidir. Hastalar bazen gece görüş problemine sahip olabilirler. ReStor (Alcon) , iyi bir uzak, kuvvetli yakın görme sağlar. Ancak bu yakın görme bazı hastalar için çok kuvvetli olabilir. Gelen ışığın hiçbir kısmı ara zonda odaklanmaz. Ara görme oldukça zayıftır, bu da bilgisayar kullanımı gibi ara mesafedeki görsel işlevleri aza indirger.

Crystalens bir akomodasyon yapan GİL olarak, harika uzak görüş (Kontrast duyarlılık kaybı yok), iyi ara mesafe sağlar ancak yakın görme diğer 2 multifokale göre zayıftır (+1.25 D ilave). Tipik sonuç yakın görme için J3 veya 20/40 olmaktadır. Yakın görmedeki ciddi problem nedeniyle CrystaLens’in daha da geliştirilmesi gereği ortaya çıkmaktadır. ReZoom ve ReStor arasında lenslerin farklılıklarını özetle şu şekilde görebiliriz.

ReStor lens en iyi yakın okumayı 2 mm pupille sağlamaktadır, buna karşın 5 mm pupilde de en kötü sonucu vermektedir. ReZoom ise 2 mm pupillada daha iyi uzak görme sağlamakta, fakat potansiyel olarak daha fazla glare ve haloyu (mezopik şartlarda) oluşturmaktadır.[58] Rezoom’un ReStor’a göre üstünlük sağladığı nokta uzak ve yakına ilaveten ara mesafe için de ayrı bir odak sağlamasıdır. Ara mesafe bilgisayarla çalışma, yemek yapma, alışveriş yapma gibi günlük aktivitelerde kritik öneme sahiptir. ReStor bir bifokal GİL olup, ara görme için özel bir odağı yoktur. Bu nedenle hafifçe hipermetropik bir uzak uç amaçlayarak aşırı ilave (+3.2 D) yakın noktadan çıkarılıp, defoküs eğrisi sola çekilerek daha rahat okuma mesafesi sağlanabilir. Yani ara mesafede görmeyi arttırabilmenin yolu uzakta bir miktar hipermetropik planlama yapmaktır. (Kısaca uzak görmeden bir miktar ödün vermeyi gerektirir). ReZoom tüm pupil çaplarında daha iyi kontrast duyarlılığı sağlar. ReStor’un difraktif optiği pupil 2 mm iken geçen ışığın %84’ünü, 3 mm iken %86’sını kullanır. Yani ReStor, fotopik şartlarda (araba kullanma, golf oynama) ışık geçişinde sınırlılık olması dolayısıyla bir miktar görme kaybına yol açar.

ReZoom’un da küçük pupilladan etkilendiği doğrudur.[44] Bu durumda oldukça uzak dominanttır (%83), ama fonksiyonel ara mesafe görmesi vardır (%10) fakat yakın görme yoktur. Mezopik durumda ise (5 mm.lik pupil), iki lensde farklı durumlar ortaya çıkar. ReStor oldukça uzak dominanttır (%84), minimal yakın görme vardır (%10) vardır. ReZoom’da ise daha fazla yakın (%30) ve ara (%10) güç vardır ve daha az uzak güç (%60) oluşur. Bu da daha fazla glare ve haloya ReZoom’un yol açması demektir. Ayrıca ReStorla mezopik şartlarda daha kötü yakın görme (Restoranda menü okuma gibi) oluşacaktır.

İşte her iki lensin de çeşitli durumlarda artı ve eksilerinin olması “mix and match” (karıştır ve uyumla) uygulamasını akla getirmiştir.

Mix and Match:
Hastanın foküs derinliğini arttırmak ve/veya görsel fonksiyonlarını geliştirmek amacıyla, her bir gözünde birbirini tamamlayan farklı optik sistemlerin kullanılmasıdır. En yaygın örneği KL ve GİL’leriyle yapılan monovizyondur. Bu hasta tarafından bir seviyeye kadar nöroadaptasyonu gerektirir. Nöro-adaptasyon klinik olarak bimodal olup;

1- Erken adaptasyon cevabı
2- Uzun süreli adaptasyon cevabı olarak gelişir.[60]

Mix and Match olarak en az 11 seçenek vardır[61] (Tablo 8).

Tablo 8: Mix and Match seçenekleri[59]

Akaishi ve Fabri’nin 2006 Dünya oftalmoloji kongresinde (Sao Paulo, Brezilya) sundukları mix and match serilerine bakıldığında, 4 grubun karşılaştırıldığı görülmektedir[62] (Tablo 9).

Tablo 9: Akaishi ve Fabri’nin Mix and Match serisi.

ReZoom/ReZoom (RZ/RZ), ReStor/ReStor (RS/RS), ReZoom/ReStor (RZ/RS) ve ReZoom/Tecnis Diffraktif (RZ/ TD) gruplarına bakıldığında en iyi yakın görmenin RZ/ TD ve RS/RS gruplarında, en iyi ara mesafe görmenin RZ/TD ve RZ/RZ gruplarında, en iyi uzak görmenin de RZ/RZ, RZ/RS ve RZ/TD gruplarında elde edildiğini izlemekteyiz. Gruplar arasında en kötü yakın görme; RZ/RZ, en kötü ara mesafe görme RS/RS ve en kötü uzak görme ise RS/RS gruplarına aittir. Okuma hızı açısından en iyi sonuçlar RZ/TD ve RS/RS gruplarıyla elde edilirken, gözlükten bağımsız olmada en yüksek oranlara ise RZ/RS ve RZ/TD ile mix and match gruplarının sahip olduğu görülmektedir. Halo-glare açısından bakıldığında en kötü grup RZ/RZ grubu, en iyi grup ise RZ/TD grubu olarak ortaya çıkmaktadır. Milne’nin mix and match verilerine bakıldığında hasta tatmini, ameliyatı başkasına tavsiye etme, gözlükten tam bağımsızlık, gündüz ve gece halo görme, GİL’in çıkarılması talebi gibi parametrelerin tamamında RZ/RS grubu, RS/RS grubuna üstün sonuçlar vermiştir.[61,63] Bucci’nin aynı gruplarla yaptığı çalışmada bilateral düzeltilmemiş uzak, yakın ve ara mesafe ölçümlerinde RZ/RS grubu, RS/RS grubundan daha iyi sonuç verirken bunların sadece ara mesafe için olanları istatistiki anlamlılık göstermektedir.[61,64] Woodham ise Crystalens/ RS mix and match sonuçlarını bildirmiş, uzakta 20/25, ara mesafede J1.3, ara mesafede J1.3 ortalama binoküler düzeltilmemiş görme sonuçları yakalamışlardır, bu değerler yakında Crystalens ile sağlanan ve ara mesafe ve uzakta RS ile sağlanan sonuçlardan daha iyi görünmektedir.[61,65]

Sonuç olarak şunlar söylenebilir; insan vizüel sistemi alterne benzemez optiklere gözlerinde adapte olmaktadırlar. Multifokal GİL ya da Akomodatif GİL’ler diğer gözdeki monofokal GİL varken başarı ile uygulanabilmektedir. Multifokal GİL ya da Akomodatif GİL’ler diğer gözdeki kristal lens varken başarı ile uygulanabilmektedir.

Tamamlayıcı Multifokal GİL/Akomodatif GİL aynı tip simetrik uygulanmış gözlere göre daha iyi sonuç vermektedirler. Bu özellikle ara mesafede kazanım sağlamaktadır. Lensin çıkarılması ya da değişimine karar vermeden önce en az 1 yıl beklemek gereklidir.

Nöral Adaptasyon:[60]
Beynin duyusal komponenti duyusal retinadan başlar, optik sinir ve radiasyonlarla ilerler ve oksipital korteksin sonuna ulaşır. Görsel bilgi önce Broadman’ın 17. alanına gelir, sonra 18. Broadman alanında saklanmış imajlarla kıyaslanır ve en son 19. Broadman sahasında tanınır.

Esasında beyin adeta bir imaj geliştirici bilgisayar gibi hareket eder. Bunun bir spasyal yönü, bir de temporal yönü vardır. Spasyal geliştirme olarak ekrandaki önce bulanık ve kalitesiz olan görüntülerin, giderek netleşip sonunda okunacak netliğe ulaşmasını düşünebilirsiniz. Temporal yön ise gelişimin sağlandığı zamanla ilgilidir. İki tip temporal nöral adaptasyon vardır.

1- Hızlı tip bir kaç saniye ya da dakikada oluşur.
2- Uzun faz bir kaç ay ya da yıl alır.

Asferik, sferik, multifokal GİL’ler ve refraktif korneal cerrahi kıyaslamalarında 1 yıl sonunda hasta tatminleri artmaktadır. Oysa bu süreçte Wavefront (WF) aberasyonlarda değişim yoktur. GİL cerrahisi sonrasında görülen halo, glare, disfotopsi gibi yakınmaların %99’u 1 yıldan önce azalmaktadırlar. Schallhorn’nin çalışmalarına göre ekzimer lazer sonrası 1-3 aylık dönemde hastaların retina üzerine düşen imaj kaliteleriyle subjektif semptomları arasında korelasyon vardır.[66] Oysa bu korelasyon 6 aydan sonra ortadan kalkmaktadır. Altı aydan itibaren subjektif yakınmaları optiklerinde değişiklik olmasa bile istatistiki olarak anlamlı değildir. Yani Schallhorn’a göre lazer refratif cerrahi sonrası semptomlar, optik aberasyonlara bağlı olmayıp, daha çok nöral adaptasyon yetersizliğine bağlıdır. Hasta aberasyonlarına adapte oldukça ilk yıl boyunca başarı artmaktadır.

Mester’in çalışmasında AMO Tecnis prolate optikli lens takılmış hastalarda ameliyat sonrası sferik aberasyonlarda belirgin azalma saptanmışsa da kontrast duyarlılık 3-6 ay artmaya devam etmiştir.[67]

Nöral adaptasyonun uzun fazı 3-12 ay arasında olmaktadır.

İspanya’dan Artal’ın çalışması ilginçtir.[68] Artal üniversitesinde ödüllü bir yarışma ile en yüksek görme keskinliği (GK) olan öğrenciyi bulmuştur. Öğrencilerden 3’ünde 20/9 görme tanımlanmıştır. (Tanımlanmış en iyi görme 20/8, en iyi optik sistemle teorik limit retinal rezolusyon ise 20/5’dir). Artal bu öğrencilerde WF aberometri ve point spread function (PSF) araştırmış ve bunları görme keskinliği (GK) ile kıyaslamıştır.

İdeal bir optik sistemde PSF, bir nokta olarak görülmelidir. Eğer bir üçgen, poligon veya örümcek ağına benzerse, bu bir kişinin uzayda yıldız gibi, araba gösterge panelinde tek bir LED gibi bir noktaya baktığında olduğu gibi sonuç alacağını düşündürür. Bu çalışmada ilginç olan en iyi PSF’ın en iyi görmesi olan (GK: 20/9) öğrenci olmamasıdır. Bu öğrenci PSF’da örümcek ağı şeklinde görenlerdendir. PSF’si tek nokta olanların da VA’leri çok iyi değildir, 20/16 ve 20/20 arasıdır, ama çalışmanın en iyi gözleri değildir. En iyi görme keskinlikleri ve WF aberometreler arası da korelasyon yoktur.

Bu çalışmadan çıkan sonuç görsel sistemleri en iyi optik bölümlerden olan hastalar, 20/9 görenler değildir. Bunlar sensorial komponentlerindeki filtreleme ve aberasyonarı düzeltme software’ları en iyi olan hastalardır. Artal’ın 2. çalışmasında ekstraoküler optik korreksiyonu kullanarak hastaların aberrasyonlarını 30º çevirmiş ve bulmuştur ki, 30º rotasyon ile kontrast duyarlılık (KD) ve GK %60-80 düşmektedir. Bu da gösteriyor ki, bu kişilerin nöral bilgisayarları yıllar boyunca kendi optik sistemlerinin yarattığı gürültüleri silerek imaj kontrastlarını arttırmışlar, oksipital korteks softwarelerini kullanarak gözlerinin optik olarak sağladıklarından çok daha iyi imaj sağlamışlardır.

2005 Academy refracive surgery subspaciality day’de Tan,[69] erişkin bir şahısda Nöro-vision sistem evaluasyonu ile görsel Gabor kapaması ekzersizleriyle GK’ni arttırdığını bildirmiştir. Görme, KD normal seviyelere kadar arttırlabilmiştir.

Aynı fenomenle küçük kırma kusuru olan (-0.25/0.50) ve hiç gözlük takmamış olan hastalarda benzer ve takmış hastalara göre daha iyi KD ve GK olduğunu, pratiğimizden biliriz. Bu hastalar, ne zaman gözlüklerini çıkarsalar gözlük takmadığı dönemden daha kötü görüyoruz derler. İşte bu tamamen nöral adaptasyondur. Beynin imaj kalitesini arttırmayı öğrenmesinden başka bir şey değildir.

Sonuç olarak, mix and match uygulamalarını değerlendirirken beynin bu işlevini de hesaba katarak değerlendirme yapma gereği ortaya çıkmaktadır.

Hasta Seçimi:[12]
Hasta seçimi presbiyopik lens cerrahisi açısından en önemli konulardan biridir. Burada yapılacak ilk iş elimizdeki mevcut tüm lenslerin avantaj ve dezavantajlarını çok iyi bilmektir. Günümüzün imkanları içinde monofokal GİL’lerinden başlayıp, asferik GİL’leri akomodatif ve çok odaklı GİL’lerine dair özellikleri Tablo 10’da özet olarak görülmektedir.

Tablo 10: Mevcut GİL’lerinin genel özellikleri[61]

Hasta seçiminde bu bilgilere sahip olduktan sonra şu özelliklere dikkat etmek gerekir.

1. Hastanın gözlük kullanmamak konusunda arzulu olması birinci derecede önemlidir.
2. Sürekli gece araba kullanan veya yoğun bilgisayar kullanıcısı olan hastalar, çok titiz, eleştirel kişilik sahibi insanlar, gerçekçi olmayan beklentileri olan hastalar uygun değildirler.
3. 1.0 D’den fazla korneal astigmatizması olan kişiler ancak korneal astigmatik cerrahilerin kombine edilmesi şartıyla (Limbal gevşetici insizyonlar veya astigmatik keratotomi) presbiyopik katarakt ya da lens cerrahisine dahil edilebilirler. Bu hastalarda bir başka seçenek katarakt cerrahisi sonrasında kalan astigmatizma için Lasik gibi bir uygulamaya başvurmaktır.
4. Uygulamada sonucun uzak için emetropi olması (ReStor ise +0.25-+0.50 D Hipermetropi) amaçlandığından, bu uygulamalarda biyometri kritik öneme haizdir. Bu açıdan aksiyel uzunluğu 22.0-24.0 mm arasında olan hastalar formül sapmasına en az uğrayacak hastalar olarak en ideal grubu oluştururlar. Önerilen, ilk vakalarda küçük hipermetropik hastalarla başlanmasıdır.
5. Belirgin ön segment anomalileri (Fikse dilate pupilla, Kornea distrofisi vs.) olanlar ve çeşitli retina hastalıkları olanlarda (Makula dejenerasyonu, regmatojen perifer dejenerasyonları olanlar) bu girişim yapılmamalıdır.
6. Lasik türü lazerle kornea cerrahisi geçirmiş hastalar uygun olmayan hastalardır.
7. Uygulamanın bilateral olaması, yani hastanın iki taraflı katarakt olması bir ön gerekliliktir. Çünkü bilateral uygulama hem gözlükten bağımsız olma oranlarını arttırmakta, hem de fotik fenomenleri en aza indirgemektedir. Yayınlanmış tüm çalışmalarda, monoküler değerlendirmelere göre, bilateral veriler çok daha iyi sonuçları ortaya koymaktadır.[47,48,70-72] Ancak başlangıçta multifokal lenslerin tek taraflı uygulanmaması önerilirken, özellikle travmatik katarakt ya da başka zorunluluklar nedeniyle tek taraflı yapılan uygulamalarda (diğer gözlerinde akomodasyon yapan normal lensleri olan olgularda) nöro-adaptasyonun yardımıyla sorunsuz, başarılı sonuçlar bildirilmeye başlamıştır.[72,73]

Çok Odaklı GİL Uygulamasında Dikkat Edilecek Hususlar;
1. Özenli hasta seçimi
2. Ameliyat öncesi hastaların iyi bilgilendirilmesi, gerçekçi olmayan beklentilere kapılmalarının önlenmesi
3. Biyometrinin çok iyi yapılması gereklidir. IOLMaster veya immersiyonla A-mod teknikleri kullanılarak emetropi ya da +0.25-+0.50 hipermetropi planlanarak (özellikle ReStor için) dioptri hesabı yapılmalıdır. Bu şekilde defoküs eğrisi sola kaydırılarak yakın görme noktasının göze çok yakın oluşması ve halo olasılığı en aza indirgenmiş olur.
4. Ameliyat mükemmel gerçekleştirilmeli, Kapsüloreksis 5.0 veya 5.5 mm. çapında, düzgün, santralize, yuvarlak olmalı, lens optiğini eşit şekilde kaplamalı, insizyon olabildiğince az astigmatizmaya yol açacak şekilde ve uygun akstan yapılmalı, hatta mevcut astigmatizmayı azaltacak şekilde yapılmalıdır. 1.0 D’den fazla preoperatif astigmatizmalı hastalarda kombine “Limbal gevşetici insizyonlarla” astigmatizma düzeltilmelidir.
5. Ameliyat sırasında infüzyon-aspirasyon aşaması titizlikle yapılmalıdır. Bu sadece arka kapsül kesafetinin önlenmesi açısından değil aynı zamanda lensin uzun süre ön kapsüle yapışmasını önleyerek, 3 ay süreyle kolaylıkla lens değişimine imkân tanır.
6. Emetropi önemlidir, çok odaklı GİL’leri tek odaklı GİL’lerine göre çok daha defoküs ve astigmatizmaya duyarlıdırlar. Herhangi bir rezidüel kırma kusuru refraktif lazer cerrahisi kullanılarak düzeltilmek zorunda kalınabilir.

SONUÇ
Günümüzün ilerleyen katarakt cerrahisi, özellikle çok küçük kesilerden katarakt ameliyatlarının yapılabilmesine izin verir, varsa astigmatizmanın giderilmesi için kombine astigmatik cerrahiye (LRI, AK gibi) imkân tanır hale gelmiştir. Özellikle biyometri alanında ortaya çıkan gelişmeler de çok daha keskin postoperatif öngörünürlüğü sağlamıştır. Bunun sonucunda katarakt hastalarının presbiyopik problemlerinin de ortadan kaldırılması için göz cerrahları cesaret kazanmışlar ve GİL’leri yardımıyla bu sorunu giderme için çaba gösterir olmuşlardır. Hatta bu cerrahi, katarakt olmayan hastaların şeffaf lenslerine de uygulanır hale gelmiştir (Refraktif lens değişimi). Dolayısıyla katarakt cerrahisinin giderek presbiyopi düzeltme anlamında bir refraktif cerrahiye dönüştüğünü gözlemek güç değildir. Ancak bu gözlemi yaparken, kullanılan materyaller açısından hala sorun ve eksikliklerin olduğunu, bunların da giderilerek daha gelişmiş GİL’lerine ulaşma gereğini vurgulamayı, özellikle hastalarımızı bu konularda bilgilendirmeyi unutmamalıyız.

KAYNAKLAR/REFERENCES

1. Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls. Slack Incor, NJ. 2006, Introduction.
2. Coleman DJ: Theory and mechanism of accommodation. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;183-189.
3. Helmholtz H: Ueber die Accommodation des Auges. Archiv für Ophthalmologie. 1855;1:1-74.
4. Cramer A: Tijdschrift der maatshappij vor geneeskunde, Nederlandish. Lancet. 1851;1:529-578.
5. von Pflugk A: Neue Wege zur Erforschung der Lehre von der Akkommodation v.(letze) Mitteilung. Der Glaskörper im akkommodierenden Auge. Albrecht Von Grafes Arch Ophthalmol. 1935; 133:545-558
6. Schachar RA: Zonular function: a new hypotesis with clinical implications. Ann Ophthalmol. 1994;26:36-38.
7. Rohen JW, Rentsh FJ: Der konstruktive bau des zonulaapparates deim menschen und dessen funktionelle bedeutung: Morpologische grundlagen fur eine neue akkommodationstheorie. Albrecht Von Grafes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1969;178:1-19.
8. Coleman DJ: On the hydraulic suspension theory of accommodation. Trans Am Soc Ophthalmol. 1986;84:846-868.
9. Coleman DJ, Fish SK: Presbyopia, accommodation and the mature catenary. Ophthalmology. 2001;108:1544-1551.
10. Rajagopalan AS, Bennett ES, Lakshminarayanan V: Visual performance of subjects wearing presbyopic contact lenses. Optom Vis Sci. 2006;83:611-615.
11. Carones F, Davis EA, Pineda-Fernandez A, et al.: Lens extraction / Accommodating IOL for correcting presbyopia. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;3-20.
12. Baikoff G, Carones F, Knorz MC, et al.: Lensextraction / Multifocal IOL In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;21-39.
13. Baikoff G, Leccisotti A: Phakic multifocal IOL In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006; 41-55.
14. Hays JC, Thornton S.: Anterior ciliary sclerotomy In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;59-68.
15. Hamilton DR, Davidof JM, Maloney RK: Anterior ciliary sclerotomy for treatment of presbyopia: a prospective controlled study. Ophthalmology. 2002;109:1970-1976.
16. Pintucci S, Siems J.: Laser presbyopia reversal. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;69-84.
17. Manche E, Pineda-Fernandez A, Schachar RA, et al.: Scleral expansion bands. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;85-111.
18. Singh G, Chalfin S: A complication of scleral expansion surgery for treatment of presbyopia. Am J Ophthalmol. 2000;130:521- 523.
19. Ostrin LA, Kasthurirangen S, Glasser A: Evaluation of a satisfied bilateral scleral expansion band patient. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1445-1453.
20. Davis EA, Manche E: Conductive keratoplasty. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;115-124.
21. Albe E, Azar DT: Monovision and near vision conductive keratoplasty. In: Azar DT: Refractive surgery 2nd ed. Mosby-Elsevier Inc. China. 2007;37:475-482.
22. Kaufman HE: Intracorneal inlay. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;125-136.
23. Alio JL, Zapata LF, et al.: Intracorneal inlay complicated by intrastromal epithelial opasification. Arch Ophthalmol. 2004;122: 1441-1446.
24. Yılmaz ÖF: Acufocus. ISRS/AAO meeting: International refractive surgery: Art and science; Istanbul, Turkey, 2006 (Mayıs).
25. Alio JL, Güell J, Jackson WB: Multifocal lasik. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006; 137-153.
26. Jackson WB, Kaufman HE, Leccisotti A, et al.: Monovision lasik. In: Belville JK, Smith RJ: Presbyopia surgery. Pearls and pitfalls Slack Incorp, NJ. 2006;156-181.
27. Ridley H: Intra-ocular acrylic lenses after cataract extraction. Lancet. 1952;19:118-121.
28. Glasser A, Campbell MCW: Biometric, optical, and physical changes in the isolated human crystalline lens with age in relation to presbyopia. Vision Res. 1999;39:1991-2015.
29. Pandey SK, Thakur J, Werner L, et al.: The human crystalline lens, ciliary body, and zonules; their relevance to presbyopia. In: Agarwal A: Presbyopia; a Surgical textbook. Slack, Thorofare, NJ. 2002;17-27.
30. Strenk SA, Semmlow JL, Strenk LM et al: Age-related changes in human ciliary muscle and lens; a magnetic resonance imaging study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1999;40:1162-1169.
31. Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al.: Clinical evaluation of the crystalens AT-45 accommodating intaocular lens. Results of the U.S. Food and Drug administration clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2006;32:812-825.
32. Macsai MS, Padnick-Silver L, Fontes BM: Visual outcomes after accommodating intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2006;32:628-633.
33. Dick HB: Accommodative intraocular lenses: current status. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16:8-26.
34. Findl O, Kiss B, Petternel V, et al.: Intraocular lens movement caused by ciliary muscle contraction. J Cataract Refract Surg. 2003; 29:669-676
35. Findl O, Kriechbaum K, Menapace R, et al.: Laser interferometric assessment of pilocarpine-induced movement of an accommodating intraocular lens: a randomized trial. Ophthalmology. 2004;111:1515-1521.
36. Koeppl C, Findl O, Menapace R, et al.: Pilocarpine -induced shift of an intraocular lens: AT-45 crystalens. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1290-1297.
37. Holladay JT: Surgical correction of presbyopia. In: Holladay JT: Qualty of vision. Essential optics for the cataract and refractive surgeon. Slack, Thorofare, NJ. 2007;6:69-81.
38. Mastropasqua L, Toto L, Nubile M, et al.: Clinical study of the 1CU accommodating intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1307-1312.
39. Kuchle M, Seitz B, Langenbucher A, et al.: Comparison of 6-month results of implantation of the 1CU accommodative intraocular lens with conventional intraocular lenses. Ophthalmology. 2004; 111:318-324.
40. Lipner M. The near view: Are accommodative IOLs worth it? EyeWorld. 2006;10:81-82.
41. Javier JAD, Ghanem RC, Albe E, Azar DT: Accommodating intraocular lenses. In: Azar DT: Refractive Surgery 2nd ed. Mosby- Elsevier Inc, China. 2007;41:511-516.
42. Werner L, Pandey SK, Izak AM, et al.: Capsular bag opacification after experimental implantation of a new accommodating intraocular lens in rabbit eyes. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1114 -1123.
43. Chang DH, Davis EA: Multifocal intraocular lenses. In: Azar DT. Refractive Surgery 2nd ed. Mosby-Elsevier Inc, China. 2007;39: 491-499.
44. Piracha A: Point-conterpoint: ReZoom. EyeWorld. 2006;11:84.
45. Lindstrom RL: Combining technologies to maximize post-refractive lens implantation results. EyeWorld. 2005;10:6-7.
46. Young M: Head to head: The data on IOLs for refractive lens exchange. EyeWorld. 2006;11:80-81.
47. Davison JA, Simpson MJ: History and development of the apodized diffractive intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2006; 32:849-858.
48. Kohnen T, Allen D, Boureau C, et al.: European multicenter study of the Acrysof ReStor apodized diffractive intraocular lens. Ophthalmology. 2006;113:578-584.
49. Küçüksümer Y, Karakaya M, Eren MH, et al.: Acrysof ReStor multifokal lens implantasyonu sonrası görme kalitesi 1. yıl sonuçlarımız. 40. TOD Ulusal kongresi özet kitabı, Antalya. 2006;110.
50. Söyler M, Topaloğlu AS, Yıldırım E.: Acrysof ReStor göziçi lens implantasyonu sonrasında erken dönem sonuçlarımız. 40. TOD Ulusal kongresi özet kitabı, Antalya. 2006;111.
51. Packer M, Fine IH, Hoffman RS, et al.: Prospective randomized trial of an anterior surface modified prolate intraocular lens. J Refract Surg. 2002;18:692-696.
52. Hoffman J: Two-part analysis reveals differences among multifocal IOLs. Ophthalmology Times. 2004;29:34-35.
53. Hutz WW, Eckhardt HB, Rohrig B, et al.: Reading ability with 3 multifocal intraocular lens models. Cataract Refract Surg. 2006;32: 2015-2021.
54. Kaymak H, Mester U: Clinical results with a new aberration-correcting diffractive multifocal intraocular lens. XXIV. ESCRS Congress (London) abstract book, poster abstracts. 2006;227.
55. Alio JL: Mics and Acri.Lisa, a winning combination. XXIV. ESCRS Congress (London), panel presentation.
56. Alio JL, Rodrigez-Prats JL., Vienello A, et al.: Visuel outcome of microincision cataract surgery with implantation of Acri.Smart lens. J Cataract Surg. 2005;31:1549-1556.
57. Alio JL, Schimchak P, Montes-Mico R, et al.: Retinal image quality after microincision intraocular lens implantation. J Cataract Surg. 2005;31:1557-1560.
58. Mamalis N, Lindstrom RL, Miller KM, et al.: EW dialogue. All about the latest IOLs. EyeWorld. 2006;11:90-95.
59. Mackool RJ: Point-conterpoint: ReStor. EyeWorld. 2006;11:85.
60. Holladay JT: Understanding neural adaptation. In: Holladay JT: Qualty of vision. Essential optics for the cataract and refractive surgeon. Slack, Thorofare, NJ. 2007;10:115-122.
61. Davis EA: Spotlight on pseudophakic IOLs 2006: Where are we now? Where are we going? Spotlight conference in AAO-APAO meeting (Las Vegas).
62. Fabri PP, Akaishi L: Combining IOLs for spectacle independance. EyeWorld. 2006;11:: 7.
63. Milne R: Combining refractive IOLs makes the differences for intermediate vision. EyeWorld. 2005;10:12.
64. Bucci FAJr: Mixing and matching with the ReZoom multifocal: Best of both worlds? EyeWorld. 2006;11:6.
65. Tetz M: Spotlight on pseudophakic IOLs 2006: Where are we now? Where are we going? Spotlight conference in AAO-APAO meeting (Las Vegas).
66. Schallhorn SC, Kaupp SE, Tanzer DJ, et al.: Pupil size and quality of vision after lasik. Ophthalmology. 2003;110:1606 -1614.
67. Mester U, Dillinger P, Anterist N: Impact of a modified optic design on visual function: clinical comparative study. J Cataract Refract Surg. 2003;29:652-660.
68. Artal P, Chen L, Fernandez EJ, Singer B, et al.: Adaptive optics for vision: the eye’s adaptation to point spread function. J Cataract Refract Surg. 2003;29:585-587.
69. Tan DTH: What is still lacking in refractive surgery is the role of neuroprocessing. Paper presented at: ISRS/AAO Refractive surgery subspecialiaty day. 2005.
70. Çelik L, Günenç Ü: Multifokal intraoküler lensler: difraktif ve refraktif tasarımların klinik değerlendirilmesi. MN Oftalmol. 2004;11:4-10.
71. Akaishi L: What we can learn from presbypia-correcting IOLs. EyeWorld. 2006;11: 38-41.
72. Tyson FC: Optimizing acuity with bilateral multifocal lens implantation. EyeWorld. 2006;11:8.
73. Tyson FC: Eye on monocular cases. EyeWorld. 2006;11:9.